附件1 厦门大学物理学科拔尖学生培养计划申请表.docx

编号 厦门大学 物理学科拔尖学生培养计划 申 姓 名 性 别 院 系 年 级 学 号 手 机 请 表 e-mail 填表时间 年 月 日 厦门大学物理科学与技术学院制表 填表说明 为有利于针对入选人的特质与培养潜质制定特色培养方 案，请申请人认真、如实地填写本表。 申请表可用电脑打印，但申请人签名须为亲笔签名。 表格空间不够时，可增加行距，但不得改变列宽和页面 设置。 封面左上角的编号由项目组填写。 1 1．申请人基本信息 姓名 性别 出生地 □男□女 学号 身份证号码 姓名 职业 年龄 母亲 工作单位 联系电话 姓名 职业 年龄 父亲 工作单位 联系电话 家庭通 讯地址 与邮编 本人联 系方式 电话： 手机： e-mail： 生源 类别 □ 保送 本人通 讯地址 □ 自主招生 □ 统一考试 所在院 系/专业 2．高中教育 高中毕 业学校 省（自治区） □省重点中学 总分： 高考成绩 高中学习最 感兴趣的两 门课，并简 述原因（不 超过 100 字） 单科成绩： 科目 1： 名称 科目 3： 名称 科目 5： 名称 □市重点中学 分 市（县） 中学 □其他 省内排名： 科目 2：名称 科目 4：名称 科目 6：名称 成绩 成绩 成绩 科目 1： 科目２： 2 排名总人数： 成绩 成绩 成绩 （时间、名称、级别。如果为多人完成项目，请指出个人贡献和排名） 获奖情况 （专业考试、参加竞赛或其他相关活动的情况，可另附自荐信说明） 其他反映个 人特长的情 况说明 3．本科教育 课程名称 成绩 名次/总人数 课程名称 成绩 名次/总人数 课程名称 成绩 名次/总人数 课程名称 成绩 名次/总人数 按教学计 划已完成 的课程及 成绩 自主选修 课程 科研实践 或学术活 动 获奖或成 果情况 （项目名称、起止时间、内容与收获） （时间、名称、级别） 注：名次/总人数一栏可由院系教学秘书填写并签名 教学秘书签名 4．个人陈述（控制在 2000 字内，请根据提纲另附页填写） 个人陈述参考提纲： 1） 你心目中的拔尖计划，你想通过拔尖计划达到什么目的； 2） 你的竞争优势； 3） 你的职业规划与人生目标； 4） 你的学习与研究兴趣； 5） 写一件/个对你影响最深的事或人；或写一件最值得你自豪的事。 6） 其他你认为最能反映你个人特性的内容。 3 。 5．申请人承诺 我保证申请表内容的真实性。 若入选“物理学科拔尖计划”，我将自觉遵守该计划的相关管理规定。 申请人签名 年 月 日 6．推荐 注：推荐信请推荐老师于 2022 年 3 月 16 日之前签字扫描，并直接发送至物理 科学与技术学院教学秘书沈晓红老师处 physjx1@xmu.edu.cn （邮件请注明“物 理学科拔尖计划推荐信” ）。此处仅填推荐人基本信息。 推荐人姓名 职称 工作单位 与申请人的关系 7．申请人所在学院审批意见（物理科学与技术学院学生不用填写） 学院审批意见（即是否同意该生以转专业的方式转入物理科学与技术学院物理系) 院长（系主任）签名 年 4 月 日 7．考核与录取意见 1）遴选小组考核意见 （请就申请人的信念、品德、学科兴趣、理论与实践基础、特质与培养潜质给予综合评 价，并就是否录取给出明确意见） 。 考核成绩 录取意见 排名： □录取 □不录取 □暂缓录取 考核小组组长签名 年 月 日 2） “物理学科拔尖学生培养工作委员会”审批意见 委员会主任签名 年 5 月 日