附件2：北京交通大学家庭经济困难学生认定申请表.doc

北京交通大学家庭经济困难学生认定申请表 姓 名 性 别 微信号 手机号码 家庭人口数 生源类别 家庭住址 省（市） 民 电子邮件 □城镇 □农村 市（区、县） 县（区） （到门牌号或村、组） 身份证号 族 家庭人均 年收入 邮政编码 家庭电话 辅导员姓名 班主任姓名 班主任电话 填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员指在一起长期共同生活，相互之间有抚养关系的人。 职业若为农民， “工作单位”填写“务农” 。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费 和住宿费。 “年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。 与本人 关系 姓名 年龄 现工作（学习）单位 年收 入 学费/年 （含住宿费） 是否患病及所 患疾病名称 家庭成员 情况 脱贫家庭学生（原建档立卡）：□是 □否；脱贫不稳定家庭学生（原建档立卡）：□是 □否； 特殊群体 类型 最低生活保障家庭学生：□是 □否；边缘易致贫家庭学生：□是 □否； 特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。 （要求写清详细情况，如遭受自然灾害情况、遭受突发意外事件等） 本年度 家庭经济 支出情况 -1- 本年度 （要求写清详细情况。如家庭成员失业情况、欠债情况等） 家庭经济 状况描述 资助项目名称 资助方（组织或个人） 资助总年限 年资助金额 获得校外 资助情况 个人 （本消费包括大学期间餐费、日常洗理费、日常学习用品费、通讯费、上网费、日常交通费，不包 月平均 含寒暑假探亲火车票） □I1、800 元以下 消费 □ I2、 800 元到 1000 元 □ I3、1000 元以上 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，日常生活中无铺张浪费、高额消费等现象，此份申 自律 请表及后续系统量化测评指标所填信息完全属实，如有虚假信息，愿承担相应责任。 承诺 学生本人签字： 年 A、特别困难 量化测评 评定 结果 （由负责 老师填写） B、困难 C、一般困难 月 日 D、不困难 经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级建议为 。 结果 民主评议 结果 公示后 结果 经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为 。 班主任确认 □ 经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为 辅导员确认 □ 。 副书记确认 □ 经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为 学校意见 学校确认 □ 年 （注：正反面打印在一张 A4 纸上） -2- 月 日 。 2022 年度系统量化测评指标 学生 班主任 选择 审核 1、原建档立卡家庭（脱贫家庭学生、脱贫不稳定家庭学生） □ □ 2、低保家庭（农村、城市） □ □ 3、边缘易致贫家庭学生 □ □ 4、烈士子女 □ □ 5、孤残学生 □ □ 6、农村特困供养学生 □ □ 7、家庭经济困难残疾学生及残疾人子女 □ □ A类 A1、家庭遭受严重自然灾害或其他造成巨大经济损失的特殊情况 □ □ 情况 A2、家中遭受灾害或其他造成一定经济损失的情况 □ □ B1、家庭成员中患重病医保外需花费巨额费用治疗（10 万元以上） □ □ B2、父母双方长期患病需花费较大费用治疗 □ □ B3、父母有一方长期患病需花费较大费用治疗 □ □ B4、本人患有慢性疾病需花费较大费用治疗 □ □ B5、除父母外其他家庭成员患病需花费较大费用治疗 □ □ C类 C1、父母一方大部分或完全丧失劳动能力（1-6 级伤残） □ □ 情况 C2、父母一方丧失一定劳动能力（7-10 级伤残） □ □ D1、除本人外，家中 3 人初中及以上在读 □ □ D2、除本人外，家中 2 人初中及以上在读 □ □ D3、除本人外，家中 1 人初中及以上在读 □ □ E1、单亲或父母离异且未再婚，无固定工作且缺少经济来源 □ □ E2、单亲或父母离异且未再婚，有固定工作但收入较低 □ □ E3、父母无固定工作且缺少经济来源 □ □ 项目 类别 家庭经济困难情况 B类 情况 D类 情况 E类 情况 -3- E4、父母有固定工作但收入较低 □ □ F1、家庭长期赡养老人（2 人以上） □ □ F2、家庭长期赡养老人（2 人） □ □ F3、家庭长期赡养老人（1 人） □ □ G1、家庭位于西部农村，收入较低 □ □ G2、家庭位于非西部农村或偏远地区，收入较低 □ □ G3、家庭位于城镇，收入较低 □ □ H1、家庭能够月提供日常生活费用 1000 元以上 □ □ H类 H2、家庭能够月提供日常生活费用 800—1000 元 □ □ 情况 H3、家庭能够月提供日常生活费用 500—800 元 □ □ H4、家庭能够月提供日常生活费用 500 元以下 □ □ F类 情况 G类 情况 （注：正反面打印在一张 A4 纸上） -4-