附件2-流行病学调查表.docx

附件 2 姓名： 流 行 病 学 调 查 表 性别： 序号 年龄： 考点：天津科技大学 类别 近 14 天内有无港台地区、境外旅行史和居住史： 1 2 3 否 是 无 □ 有 □ 若有，您属于：隔离满 7 天，居家健康监测满 3 天（）；隔离满 7 天，居家健康监测未满 3 天（）；隔离未满 7 天（） 近 7 天有无澳门地区旅居史： 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 否□ 是 □ 若有，您属于：不符合入境防疫标准（） ；符合入境防疫标准（） 近 7 天有境内各风险区及静态管理区旅居史，接触境内各风险区 及静态管理区旅居史的人员： 若有，您属于：高风险区（）低风险区（）；静态管理区（），填 写优先级为高风险区＞中风险区＞低风险区 判定为新冠病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）/疑似病例： 4 若是，您属于：疑似病例（）不符合出院/舱标准（） 符合出院/舱标准，离院/舱未满 7 天（） 符合出院/舱标准，离院/舱满 7 天未满 28 天者（） 复阳患者（），如为复阳患者，核酸检测试剂盒临界值为：，CT 值为：。 判定为密切接触者或密切接触者的密切接触者： 5 若是，您属于：未满隔离期（）解除集中隔离未满 3 日（） 解除集中隔离未满 7 日（）解除居家隔离（） 否□ 是 □ 6 是否为应隔离管控人员或处于隔离管控期间： 否□ 是 □ 7 是否为应居家健康监测人员或处于居家健康监测期间： 否□ 是 □ 8 是否为居家健康监测人员的同住人员： 否□ 是 □ 9 近 7 天内是否出现过发热（体温≥37.3℃） ，呼吸道可疑症状（如 干咳、咽痛），乏力，腹泻，新发咽干、咽痒、嗅（味）觉减退等 症状者： 否□ 是 □ 10 是否为离开风险区域、重点疫情区未满 10 日的人员： 否□ 是 □ 否 □ 是 否□ 是 □ 11 健康码是否为黄码或红码： 若是，您属于：红码（）黄码（） 12 通信大数据行程卡是否为“非绿卡”： 13 是否为解除集中隔离未满 7 日的人员： □ 否□ 是 □ 否□ 是 □ 已接种□ 未接种□ 是否为高风险岗位从业人员： 14 15 若是，您属于：闭环管理期间（）脱离岗位未满 7 天（）脱离岗 位满 7 天，如脱离岗位满 7 天需提供解除隔离证明及解除隔离时 核酸检测阴性证明。 是否已全程接种新冠病毒疫苗： 如果未完成疫苗接种，原因： 本人确认以上情况属实。签字： 备注：每场考试入场时，须将此卡交监考老师。 1