附件1 “科创中国”科技服务团线上注册电子表单.doc

附件 “科创中国”科技服务团线上注册电子表单 一、牵头单位基本情况 统一社会信用 单位名称 代码 1）全国学会、协会、研究会；2）省、自治区、直辖市、 单位类型 新疆生产建设兵团科协及其直属单位；3）省级学会；4） 已建立科协组织的高校院所和企事业单位；5）“科创中国” 联合体机构 证明材料 工作基础与 优势（1000字 （请上传完整、清晰的营业执照、法人登记证书、统一社会信 用代码证书中任意一项文件的扫描件） （请重点围绕推进科技经济融合方面工作的顶层设计、发展规 划、部门配置、人员团队、突出的成果成效等） 以内） 服务团组成 （填写服务团组成单位名称全称） 单位名称（可 填写多个参 与单位名称） 二、科技服务团基本情况 科技服务团名称 科技服务团所属类型 （产业/专业/区域科技服务团） 科技服务团所属年度 2022年 科技服务团简介（500字以内） （包含但不限于服务团名称、牵头单位及领 衔院士、服务重大战略区域、服务“科创中 国”试点城市（园区）、服务重点产业需求、 主要服务内容等） 专长领域（5个以内） (下拉选择战略新兴产业、高新技术领域、国 民经济行业等) □京津冀协同发展 □长江经济带发展 □黄 拟服务的国家重大战略区域（5 个以内） 河流域生态保护和高质量发展 □粤港澳大 湾区建设 □长三角一体化发展 □西部大开 发 □东北振兴 □中部崛起 □东部率先 自定义标签 意向服务试点城市（园区）名称 意向服务其他城市名称 三、服务团主要团队成员 姓名 手机 单位 电子邮箱 电话 工作单位及职务 职称 服务团首席 专家 是否为院士 □中国科学院院士 □中国工程院院士 自定义 通讯地址 主要承担工作 照片 服务团团长 —2— （证件照，支持jpg、png格式，大小不超过 2mb，上传尺寸200px*200px） 姓名 手机 电子邮箱 单位 电话 工作单位及职务 职称 是否为院士 □中国科学院院士 □中国工程院院士 自定义 通讯地址 主要承担工作 照片 （证件照， 支持jpg、 png格式， 大小不超过2mb， 上传尺寸200px*200px） 姓名 服务团联系人 （默认为平 手机 单位 电子邮箱 台及项目管 工作单位及职务 理员） 通讯地址 电话 主要承担工作 添加其他团员（必填项） （点击⊕添加其他团员） 姓名 手机 单位 电子邮箱 其他主要团 员(请填写团 工作单位及职务 职称 队主要专家， 不超过15个) 电话 是否为院士 □中国科学院院士 □中国工程院院士 自定义 通讯地址 主要承担工作 四、拟开展工作内容 —3— （请填写与中国科协“科创中国”试点城市 拟协助解决的核心问题和需求 （园区）挂点工作组进行沟通后的核心问题 （300字以内） 和需求，介绍延续性的工作内容（如有）、 未来计划开展的工作内容等） （挖掘凝练需求、技术对接交流、联合技术 攻关、科技成果转化、产学协同组织建设、 拟提供的科技公共服务产品（可 科技评估评价、产学融合会议、智库咨询建 多选） 议、适用性技术推广、知识产权服务、人才 引进或培训、揭榜挂帅、标准制定、科普传 播、科技金融、自定义填写） （围绕选择的科技公共服务产品做简要描 拟提供的科技公共服务产品简述 述） （300字以内） 五、工作实施步骤和进度计划（起止时间：2022年1月-2022年12月） 实施阶段 主要工作内容（200字以内） 时间进度 第一阶段 年 月 日 至 年 月 日 第二阶段 年 月 日 至 年 月 日 第三阶段 年 月 日 至 年 月 日 自行添加 （最多6个） —4—