东华大学科技成果转移转化申请表.docx

科技成果转移转化申请表 全体成果完成人同意：申请按照如下方式进行科技成果转移转化： 科技成果名称 专利号/软著登 记号 科技成果 证书编号 权利人 全部成果完成人 成果完成人代表 （项目负责人） 产生背景 转化方式 电话 项目来源：□国家资助 □省市资助 □横向资助(企业/社会团体/基金等) 来源项目名称： 专利权： □转让 □独占许可 技术秘密： □独占许可 □排他许可 软件著作权： □转让 □独占许可 许可年限： □排他许可 □普通许可 □排他许可 □普通许可 □普通许可 购买单位 定价方式 协议定价 价格形成过程 □协议定价 □技术交易市场挂牌交易 □拍卖 拟交易价格： 挂牌成交价格： 拍卖价格： 万元 万元 万元 □综合参考前期成本投入与未来收益预期，与受让方协商形成； □学校组织开展尽职调查进行价值判断； □委托专家委员会进行价值评估； □委托具有相应资质的第三方机构进行价值评估； □其他(请注明) 其他材料复印件 1、受让方营业执照 2、专利、软著登记证书或技术秘密说明书 。 3、其他: 全体成果完成人承诺： 1.成果完成人对所填写内容及递交材料的客观性、真实性、关联性、合法性、 有效性和完整性负责。标的专利权/软著权/技术秘密权属关系清晰，东华大学对该 交易具有完全处置权，且该处置权的实施已不存在任何限制条件。 2. 本交易申请为全体成果完成人之真实意思表示，且全体成果完成人已经/能 够就其内部收益分配方式达成一致意见。 3. 整个转移转化过程不存在关联交易；如存在，另需提供《规范科技成果处 置关联业务承诺书》。 4. 在整个交易过程中如违背上述承诺，自愿承担相关的经济和法律责任。给 学校造成损失的，承担全部赔偿责任。 5. 全体成果完成人一致同意授权委托 （完成人之一）作为成 果完成人代表（项目负责人）统一办理本科技成果转化相关手续。 全体成果完成人签字： 学院意见（盖章）： 年 月 日