附件1：中国科学技术大学2021级科创试点班申请表.doc

附件 1： 中国科学技术大学 2021 级科创试点班申请表 姓 名 性 别 出生年月 民 族 政治面貌 学 号 手机号码 校内邮箱 电子照片 专业类别/ 研究方向 本科阶段教 育经历及 （填写本科期间教育经历以及个人学习或实践经历） 实践经历 本科阶段个 人奖惩情况 对科创试点 班的理解 （填写校级及以上的个人奖惩情况） 申请加入科 创试点班的 原因 初步 （填写原专业与科创试点班学习期间的初步学习计划） 学习计划 校内导师 导师签名：(电子签名即可) 意见 日期： 培养单元 单元负责人签名：(电子签名即可) 意见 日期： 申请人 签名：(电子签名即可) 签字 日期： 联系人：代晓辉老师，0551-65330360； 徐 扬老师，0551-63607986。 经导师签字后，请将电子版申请表于 2021 年 9 月 12 日 17:00 前发 送至 xhdai@iat.ustc.edu.cn。