东华大学学生出国出境学习院系推荐表.pdf

东华大学学生出国/境学习 院系推荐表 1. 该推荐表共 2 页，请务必正反面打印使用。 2. “特别声明”栏适用于申请最后一学年期间交流的同学，务必填写。 3. 递交本表时请附项目通知上所要求的其他材料。 项目名称 项目代码 姓名（中文） 姓名（拼音） 身份证号码 性别 出生年月日 出生地 民族/宗教信仰 专业/年级 政治面貌 学院 学号 绩点 专业排名 外语水平/证书 爱好/特长 常用 Email 手机/电话 （排名）/（总人数） 联系地址 当地国亲友 姓名及关系 当地国亲友 联系电话 姓名 主要家庭成员 在校期间 获奖情况 在校期间参与学 生组织、活动、 社会实践、海外 学习经历等 工作单位 与本人关系 联系方式 □ 否 □ 是 护照号码： 护照有效期： 已持有因私护照 出入境记录： 经慎重考虑，本人决定参加本项目。 本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效，本人愿意承担因信息失实、无效、 或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。 本人已知参加此项目可能会影响选课、学分转换、毕业、就业等，愿意承担相应后果。 个人声明 在海外交流或游学期间，本人将严格遵守有关规定。由于违反规定或擅自行动所造成的 损害，本人将承担一切后果及完全责任。 本人签名： 特别声明 （申请最后一学 年期间交流的同 学专用、必填） 年 月 日 本人申请出国出境交流的学期或学年处于毕业前最后一学年内，本人知晓在最后一学年 申请交流学习会影响选课、学分转换、毕业、就业等，并可能产生诸多不确定性问题，本人 已经过慎重考虑：如果因交流学习本人不能按期毕业或产生其他不良影响，本人自愿延期毕 业，并承担相应后果。特此申明，请批准。 本人签名： 年 月 日 本科生辅导员／ 研究生导师 意见 手机： 签字： Email： 年 月 日 学院意见 （签名并加盖公 章） （学院） 签章： 年 东华大学国际合作处 月 日